Denna policy fastställer de principer och tillämpningsgrunder som NT- och MTP-råden använder vid framtagandet av rekommendationer om användning av nya läkemedel och medicintekniska produkter (i fortsättningen benämnda som insatser) inom hälso- och sjukvården. Policyn bygger på den av Riksdagen beslutade etiska plattformen för prioriteringar i hälso- och sjukvården och tillämplig lagstiftning (legal bakgrund) och ska bidra till förutsägbarhet och att vårdens resurser används rättvist.

Rekommendationerna utgår från en hälsoekonomisk bedömning och en sammanvägning av flera faktorer som påverkar vad som kan anses vara en rimlig kostnad, i förhållande till patientnyttan, för en ny insats. De centrala faktorerna är svårighetsgrad, sällsynthet och osäkerhet i underlagen.

Policyn fungerar som ett stöd för att säkerställa en enhetlig tillämpning över tid och mellan olika typer av beslut. En utgångspunkt för råden är att de insatser som rekommenderas ska tillföra ett mervärde i förhållande till den behandling och de insatser som finns att tillgå idag. Om så inte är fallet rekommenderas vården att avstå från användning.

Etisk grund

Eftersom hälso- och sjukvården har begränsade resurser innebär varje beslut om hur resurserna används att något annat får stå tillbaka (trängs undan). Det betyder att vi förlorar de hälsovinster som vi hade kunnat få om resurserna hade använts på ett annat sätt, också kallad alternativkostnad. Eftersom hälso- och sjukvårdens prioriteringar syftar till en rättvis fördelning av resurser inom systemet som helhet, kan inte denna alternativkostnad tillåtas bli för hög. All prioritering vilar på den etiska plattform som beslutats av riksdagen (fördjupning). Plattformen består av tre principer som är rangordnade i relation till varandra:

Människovärdesprincipen

Denna princip innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Den innebär att resurser inte får fördelas utifrån icke-relevanta faktorer såsom kronologisk ålder, social funktion eller situation, ekonomiska möjligheter eller tidigare livsstil. Den ger dock visst utrymme att ta hänsyn till biologisk ålder och framtida livsstil på individnivå. Det innebär att man tar hänsyn till om patientens allmänna hälsa eller livsstil kan innebära betydlig påverkan på behandlingsnyttan eller på de risker som behandlingen innebär. Utifrån människovärdesprincipen väger råden inte in huruvida patienters närstående berörs av patientens sjukdom.

Behovs- och solidaritetsprincipen

Denna princip innebär att resurser ska fördelas efter behov, och att de med störst behov av vård ska ges företräde. Principen betonar att svåra tillstånd och stort lidande ska väga tyngre vid prioriteringar. Solidaritetsaspekten innebär att svaga patientgrupper som kan ha svårt att göra sina behov hörda blir bedömda på likvärdiga grunder som andra patientgrupper. En uppgift för råden är att säkerställa att inte alternativkostnaden av rekommendationer drabbar dessa grupper på ett oproportionerligt sätt.

Kostnadseffektivitetsprincipen

Denna princip innebär att man bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnaden för en insats och dess patientnytta i form av förbättrad hälsa eller förhöjd livskvalitet.

De tre principerna ska tillämpas samlat utifrån att de är rangordnade. Människovärdesprincipen sätter gränser för vad som kan beaktas. Behovs- och solidaritetsprincipen styr tillämpningen av kostnadseffektivitetsprincipen eftersom sämre kostnadseffektivitet kan accepteras ju större behov patientgruppen har. Vid prioriteringsbeslut krävs därför att behov och kostnadseffektivitet vägs mot varandra.

Hälsoekonomisk grund

Hälsoekonomiska bedömningar används för att på gruppnivå tydliggöra kostnaderna för en insats relaterat till den patientnytta den kan ge. Resultatet presenteras normalt som en kostnadseffektivitetskvot (incremental cost-effectivness ratio, ICER), som visar relationen mellan den förändrade kostnaden som en insats medför och patientnyttan jämfört med relevanta alternativ. Patientnyttans storlek (eller effektstorleken) hanteras alltså i den hälsoekonomiska bedömningen och tillmäts därför inget särskilt värde vid prioritering utöver detta. Patientnyttan uttrycks vanligen som kvalitetsjusterade levnadsår (quality adjusted life years, QALY), som är ett utfallsmått som kombinerar effekter på livskvalitet och livslängd. Den hälsoekonomiska bedömningen är ett underlag till den etiska värderingen, som görs när man avgör om kostnaden per QALY är rimlig (fördjupning).

NT-rådet och MTP-rådet har möjlighet att beställa hälsoekonomiska bedömningar för utvalda läkemedel och produkter från TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) och andra aktörer.

Svårighetsgrad

Behovs- och solidaritetsprincipen betonar att ett tillstånds svårighetsgrad är en viktig faktor i bedömningen av vilken kostnad i relation till patientnytta som kan accepteras. Hänsyn tas till livslängd och hälsorelaterad livskvalitet, inklusive symtom och funktionsnedsättning. När livskvalitet bedöms vägs även frekvensen och varaktigheten in.

Råden har kommit fram till att påverkan på livslängd ska bedömas både utifrån hur kort/lång tid patienterna förväntas ha innan de dör och hur stor del av livet de förlorar om de skulle dö i tillståndet (antal förlorade levnadsår).

Bedömningen görs utifrån fyra nivåer som anger tillståndets påverkan på liv och hälsa

Låg svårighetsgrad: Lindriga besvär utan påverkan på livslängd.

Måttlig svårighetsgrad: Funktionsnedsättande, plågsamt eller i viss mån på sikt livsförkortande.

Hög svårighetsgrad: Livshotande på kort till medellång sikt, stor livslängdsförlust eller svårt funktionsnedsättande alternativt svåra symptom. Livshotande på kort sikt innebär en medianöverlevnad på <5 år. Stor livslängdsförlust definieras som >10 levnadsår.

Mycket hög svårighetsgrad: Omedelbart livshotande, mycket stor livslängdsförlust och/eller mycket plågsamt tillstånd. Omedelbart livshotande innebär en medianöverlevnad på <12 månader. Mycket stor livslängdsförlust definieras som >25 levnadsår.

Svårighetsgraden bedöms för det specifika tillstånd som läkemedlet eller produkten är tänkt att användas för och speglar hur allvarligt ett tillstånd är utifrån den standardbehandling som finns att tillgå idag, det vill säga inte sjukdomen i sin obehandlade form. Om exempelvis ett läkemedel är avsett för användning i sent skede av en cancersjukdom är det svårighetsgraden i just detta skede av sjukdomen som bedöms snarare än svårighetsgraden för sjukdomen i allmänhet.

För insatser som handlar om att förebygga eller undersöka ett tillstånd, bedöms svårighetsgraden på samma sätt som behandling av tillståndet när det har brutit ut, det vill säga utan att svårighetsgraden viktas ned i relation till risken att drabbas eller för att tillståndet bryter ut vid ett senare tillfälle. Storleken på risken att drabbas, biverkningar av förebyggande insatser på en större patientgrupp och ökade kostnader idag för förebyggande av framtida tillstånd ingår i den hälsoekonomiska bedömningen.

Sällsynthet

Det är svårt att ta fram ett omfattande vetenskapligt underlag när patientantalet är begränsat, och det är också svårt för företag att hitta ekonomiska motiv för att utveckla läkemedel eller produkter när patientgruppen är liten. Detta innebär att små patientgrupper kan ha svårare att få tillgång till effektiva behandlingar än större. Det kan därför av rättviseskäl vara motiverat att betala mer per patientnytta (ökad betalningsvilja) för en insats till en liten patientgrupp om tillståndet har hög svårighetsgrad och behandlingen eller insatsen visar på klinisk patientnytta.

Vid bedömningen av hur sällsynt ett hälsotillstånd är, utgår man från hela den patientgrupp som läkemedlet eller produkten är godkänt för – eller sannolikt kommer att godkännas för.

Råden tar hänsyn till både antalet patienter som har tillståndet (prevalens) och antalet patienter som tillkommer varje år (incidens). För att mäta hur sällsynt ett tillstånd är används TLV:s sällsynthetsindex som bygger på prevalens och incidens i Sverige. Om indexet är högst cirka 100 kan en högre kostnad accepteras. Ju lägre index, desto större kostnad i förhållande till hälsovinsten kan godtas. Om bara några få patienter per år är aktuella för behandling kan en betydligt högre kostnad accepteras.

Om tillståndet är sällsynt i Sverige, men vanligt i ett globalt perspektiv, anses inte förhöjd betalningsvilja vara motiverad. På motsvarande sätt kan förhöjd betalningsvilja vara motiverad om tillståndet är sällsynt på global nivå trots att det är vanligare i Sverige.

Osäkerhet i underlagen

Bedömningen av osäkerhet avser både den kliniska evidensen och den hälsoekonomiska delen av rådens beslutsunderlag.

Osäkerheter kring nyttan eller kostnaderna för en insats gör att kostnaden som kan accepteras minskar. För nya läkemedel och produkter finns ofta begränsad kunskap. Men kunskapen ökar ofta med tiden och det finns därför en risk att man i ett tidigt skede, på grund av osäkerhet kring effekten av en insats, inte rekommenderar något som senare visade sig vara till nytta för patienter. Råden kan därför i vissa fall ompröva en tidigare rekommendation om att avstå användning av en ny insats då nytillkomna data minskar osäkerheten och/eller pekar mot bättre patientnytta. Samtidigt innebär osäkerhet en risk för att insatser introduceras på bekostnad av mer kostnadseffektiva insatser.

Osäkerhet i det vetenskapliga underlaget

Det vetenskapliga underlaget kring den kliniska evidensen ska ge stöd för att en insats verkligen ger den nytta som påstås, och att nyttan är kliniskt relevant i jämförelse med befintliga alternativ. Osäkerheten i studierna bedöms utifrån studiernas kvalitet, storlek, metodik, relevans och överförbarhet till den svenska vården (fördjupning).

Osäkerhet i det hälsoekonomiska underlaget

Osäkerheten i det vetenskapliga underlaget påverkar även osäkerheten i det hälsoekonomiska underlaget. Dessutom handlar osäkerhet i det hälsoekonomiska underlaget om hur väl de antaganden och modeller som används speglar verkligheten. De hälsoekonomiska analyserna bygger ofta på modeller som uppskattar långtidseffekter, kostnader och livskvalitet baserat på begränsade data. Dessa modeller kan vara känsliga för små förändringar i ingångsdata eller antaganden, vilket påverkar resultatets tillförlitlighet (fördjupning).

För att bedöma osäkerheten i de hälsoekonomiska resultaten kan analyser kompletteras med känslighetsanalyser, där olika scenarier prövas.

Osäkerheten i den hälsoekonomiska värderingen klassas enligt följande

Mycket hög: Sådan grad av osäkerhet att någon rimligt säker analys av kostnadseffektivitet inte låter sig göras. Exempelvis om kliniska studier saknar kontrollgrupp alternativt baseras på utfall som saknar klinisk relevans eller om det kliniska underlaget består av endast få eller några 10-tal patienter, alternativt har stora kvalitetsbrister. Mycket osäkra antaganden i den hälsoekonomiska modellen inklusive mycket osäkra extrapoleringar av effektdata.

Hög: Väsentlig osäkerhet som tydligt försvårar analysen av kostnadseffektivitet. Exempelvis om underlaget baseras på en enstaka, liten, men kontrollerad klinisk studie med utfall av tveksam klinisk relevans och/eller där uppföljningstiden är så kort att patientnyttan till största delen uppskattats genom extrapolering av effektdata i den hälsoekonomiska modellen. Icke-randomiserade kontroller och indirekta jämförelser innebär också en hög osäkerhet.

Måttlig: Viss osäkerhet i analysen av kostnadseffektivitet. När utfallet är baserat på ett etablerat surrogatmått för livslängd/livskvalitet. Exempelvis när utfallet är progressionsfri överlevnad istället för totalöverlevnad i en situation där detta är motiverat eller när jämförelsealternativet är acceptabelt om än inte det som används i Sverige. Alternativt när underlaget baseras på en enda randomiserad kontrollerad studie, även om denna är stor. Alternativt då estimering av patientnyttan baseras till en betydande del på extrapolering av effektdata.

Låg: Osäkerheten är låg när det vetenskapliga underlaget baseras på studier med lämplig design, god kvalitet och god överförbarhet till den avsedda patientgruppen. Uppföljningen är tillräckligt lång för att estimatet av patientnyttan huvudsakligen baseras på mätdata och endast till en mindre del på extrapoleringar eller att dessa baseras på tillförlitliga historiska data.

Inför beslut om en rekommendation bedömer råden osäkerheten i faktaunderlaget. Även om underlaget i sig är osäkert kan beslutet ändå vara relativt säkert om kostnadseffektiviteten (ICER) är mycket hög eller mycket låg jämfört med vad som anses vara en rimlig relation mellan kostnad och patientnytta.

Sammanvägd bedömning

NT- och MTP-råden utgår i sina rekommendationer från en hälsoekonomisk bedömning och gör en helhetsbedömning där svårighetsgrad, sällsynthet och osäkerhet vägs samman och leder till beslut om vilken kostnad i förhållande till patientnyttan, i första hand uttryckt i QALY, som kan accepteras. Ingen enskild faktor avgör beslutet. Rekommendationerna ska ta hänsyn till tillgängligt vetenskapligt underlag och bedömningarna ska vara dokumenterade.

Utöver dessa parametrar kan även faktorer som stor resurspåverkan och risk för undanträngningseffekter i form av brist på nyckelkompetenser, medicinteknisk utrustning eller annan infrastruktur vägas in. Införande av insatser som är kostnadseffektiva, men innebär en stor resurspåverkan kan ibland kräva ett stegvist införande för att inte riskera att annan viktig vård inte kan genomföras.

Skillnader i förutsättningar mellan NT-rådet och MTP-rådet

NT- och MTP-råden tillämpar samma principer, men har delvis olika förutsättningar för sina bedömningar.

För läkemedel finns ofta omfattande regulatoriska underlag från den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och hälsoekonomiska bedömningar från TLV. Underlagen är vanligen välstrukturerade och följer etablerade metoder för evidensvärdering.

För medicintekniska produkter (MTP) är det däremot vanligt att underlagen är mer begränsade. CE-märkning innebär i regel inte krav på samma kliniska dokumentation som läkemedelsgodkännande. Beslutsunderlagen kan ofta bestå av observationsdata, klinisk erfarenhet eller mindre studier.

En medicinteknisk produkt kan ge andra typer av värden, som inte alltid fångas i QALY-begreppet, till exempel, användarvänlighet, minskad belastning på vårdpersonal eller förbättrad vårdlogistik. Dessa faktorer kan vägas in i bedömningen om de är tydligt beskrivna och relevanta för vårdens effektivitet och hållbarhet.